(별지 제3호서식)

금전차용(부동산대여) 신고서
신고자	성 명		소 속		직 위 (직 급)
주민등록번호		주소
신 고 사 항
□ 금전 차용
채 권 자 인적사항	성 명		주민등록 번 호
주 소		연락처
신고자와의관 계
차용금액 (이 율)
차용사유
상환기일
증거서류
직무관련 여부및내용
□ 부동산 대여
대 여 인 인적사항	성 명		주민등록 번 호
주 소		연락처
신고자와의 관 계
대 상 물
대여사유
대여기간 및 임차료
증거서류
직무관련 여부및내용
200 . . . 신고자 (서명)